様式１
年 月 日
住所(所在地) 年 月 日
住所（所在地）
届出者 氏名（名称及び代表者氏名） 申告者 氏名（名称及び代表者名 印
電話番号
注意 □のある欄は、該当する箇所にレレレ 印を付けてください。レ
遊泳用プール 名 称 所 在 地 氏 名 住 所
遊 泳 用 プ ー ル 設 置 届
いわき市長 様
設 置 者
形 状 容 量
構 造 設 備 の 概 要 氏 名
衛生責任者
住 所
位 置
材 質 プール本体 プールサイド
□ 矩 形 □ 円 形 □ 楕円形 □ その他（ ） 幅 ｍ×長さ ｍ×水深 最深 ｍ
□ 屋 内 □ 屋 外 氏 名
管理責任者
浄 水 方 式 □ 入れ替え式 □ 循環ろ過式
ろ 過 器 ろ 材
最深 ｍ 容量 ｍ3
水 深 表 示 □ 有 □ 無 量 水 器 □ 有 □ 無
□ 有 □ 無 排水口等における遊泳
者の吸い込み防止措置
□ 格子鉄蓋 □ 金 網 □ その他（ ）
固 定 方 法 □ ネジ・ボルト □ その他（ ） 集 毛 器 □ 有 □ 無 オーバーフロー溝 □ 有 □ 無
プ ー ル の 構 造
付
帯 更 衣 室
オーバーフロー水用浄水設備 浄水能力
□ 砂 □ ケイソウ土 □ カートリッジフィルター □ その他（ ）
ｍ3／時間
プ ー ル 水
の 塩 素 消 毒 □ 薬液注入ポンプによる注入 使用薬品名
薬品の性状 □ 有 □ 無 掲 示 設 備
付 帯 設 備
□ ガ ス □ 液 体 □ 錠 剤 □ 顆 粒 採 暖 槽 □ 有 □ 無 観 覧 席 □ 有 □ 無 う が い 設 備
洗顔・洗眼設備
□ 倉 庫 □ ロッカー □ その他（ ） （施 錠 □ 有 □ 無）
上がり用シャワー く ず か ご 照 明 設 備 換 気 設 備
□ 有 □ 無 救命具・救急薬品
消毒剤・資材等 保 管 設 備
□ 有（ 箇所） □ 無 □ 有（ 箇所） □ 無 □ 有（ 箇所） □ 無 □ 有（ 箇所） □ 無
ワット 個 ワット 個 □ 機械換気（ 箇所） □ 自然換気 □ 有 □ 無
□ 有 □ 無 □ 有 □ 無 採 暖 槽
遊 戯 設 備
監視所・監視設備 □ 有 □ 無
備考 次に掲げる書類を添付してください。
（１）主要な設備についての配置図、平面図、断面図（寸法、縮尺を明示したもの） （２）給水及び排水設備の配管系統図
（３）浄水及び消毒設備の仕様書
□ 自家用水（□ 地下水 □ 湧 水 □ 表流水 □ その他（ ）） 使用開始予定年月日 年 月 日
の 消 毒 方 法
使 用 水
□ 薬液注入ポンプによる注入 □ 投 入 □ 併 用 □ 紫外線消毒 □ オゾン消毒
□ 水道水（□ 上水道 □ 簡易水道 □ 専用水道） □ 給水施設
